Mon Métier de Gériatre
Qu’est ce qu’un gériatre ? Par référence aux autres spécialités médicales, un gériatre devrait
être un médecin qui pratique exclusivement la médecine gériatrique. Cela nous ramène Ã
définir ce qu’est la médecine gériatrique. Elle ne peut être définie par l’âge. Il y a des vieux de
moins de 60 ans et de plus en plus de jeunes de 75 ans. Avoir 80 ans ne signifie pas pour
autant relever de la médecine gériatrique.
Au domicile, le généraliste reste le médecin de tous les âges. Le médecin de famille, ce
généraliste qui va au domicile représente la première ligne de la médecine gériatrique. Mais
tous les médecins sont amenés à soigner les malades âgés et très âgés et le gériatre n’en
réclame pas l’exclusivité. La majorité des patients des ophtalmologistes sont des personnes
âgées.
Tous les médecins devront être formés au soin gériatrique. Tous ont à soigner des personnes
âgées, sauf les pédiatres et (pour l’instant en France) les accoucheurs. Le malade âgé
relevant d’une spécialité précise doit avoir accès au spécialiste si besoin et celui-ci doit
disposer de connaissances gériatriques, pour prendre sin de son malade.
Le gériatre revendique tous les malades en perte d’autonomie ou en risque de perte
d’autonomie. C’est le cas par exemple de tout octogénaire nécessitant une hospitalisation en
urgence (hors chirurgie ou Soins Intensifs ) et il serait nécessaire que des gériatres puissent
intervenir auprès des patients âgés dans les services de chirurgie.
D’où une vue trop simpliste du médecin de la défectologie et du handicap. C’est l’inverse : plus
le gériatre aura son malade tôt, plus il sera efficace et donc économe des deniers de
l’Assurance Maladie. Il vaut mieux qu’il voit le malade en évaluation gériatrique en ambulatoire
plutôt qu’aux Urgences de l’hôpital : c’est déjà trop tard ! Les médecins libéraux qui envoient Ã
un centre d’évaluation gériatrique leurs malades âgés en risque de perte d’autonomie liée Ã
une maladie handicapante ont acquis l’expérience que confier un malade au gériatre, avant
toute hospitalisation, est le meilleur moyen pour lui, généraliste, de conserver son malade au
domicile et lui éviter l’hospitalisation.
Si celle-ci est nécessaire, que le malade gériatrique soit hospitalisé en Gériatrie Aiguë est
indispensable – il évitera de développer ou d’aggraver ses difficultés - et non adressé en Soins
de Suite Gériatrique après un séjour post-urgence dans une unité sans compétence
gériatrique. L’hospitalisation en Soins de Suite Gériatrique permettra une réadaptation et
évitera nombre de placements définitifs.
Une première activité du gériatre est la médecine hospitalière spécialisée : la médecine
gériatrique. Cette discipline a un concours de recrutement spécifique en France, où l’on
demande de disposer d’une qualification gériatrique : Capacité ou Diplôme d’Études
Spécialisées Complémentaires (DESC). Il en est de même dans tous les pays de l’Union
européenne où une spécialisation en gériatrie est exigée, sauf au Portugal, où une telle
spécialité n’existe pas encore, mais les services de gériatrie non plus.
Bref, ce premier aspect du métier du gériatre : la gériatrie hospitalière est définie par des
services identifiables (pas assez nombreux) en hôpital général (un sur cinq dispose d’un
service de gériatrie aiguë), un recrutement spécifique, des diplômes qualifiants nationaux, un
exercice exclusif. Cette activité est de plus en plus ouverte sur la médecine ambulatoire, vu
l’intérêt préventif majeur de l’évaluation gériatrique. Un développement massif de la gériatrie
hospitalière est nécessaire et inéluctable. Il est juridiquement et éthiquement inacceptable
qu’un malade âgé « perde ses chances » en n’étant pas hospitalisé dans le service
compétent.
Un jour aussi, l’administration hospitalière réalisera que mettre le malade là où il est le mieux
suivi induit des économies considérables, parfaitement démontrées : en gériatrie, la nonqualité
coûte plus cher que la qualité. La gériatrie hospitalière recrutera de plus en plus.
Un deuxième métier de gériatre est l’activité en institution médico-sociale. Certaines grandes
institutions s’occupent de malades âgés chroniques lourdement handicapés et évolutifs. Elle
emploient des gériatres de type hospitalier depuis longtemps. D’autres ont recours, depuis
longtemps aussi, à des gériatres coordonnateurs, médecins salariés de l’établissement,
chargés d’établir les projets de soin, d’accepter les entrants, de former les équipes.
La réforme de la tarification prévoit la généralisation des médecins coordonnateurs à tous les
Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) et précise la
nécessité qu’ils acquièrent un diplôme de qualification. Il est indispensable que celui-ci soit la
Capacité. Ces médecins ne pourront avoir une autorité sur l’équipe de soins, être acceptés par
les intervenants libéraux et respectés par la direction que s’ils témoignent d’une réelle
compétence. La tâche du médecin coordonnateur est celle d’un gériatre : établissement des
projets de soin de malades handicapés évolutifs, formation et animation d’une équipe
soignante. Ce n’est pas celle du médecin libéral qui ne s’occupe que de « son » malade.
Dans d’autres pays européens, les systèmes analogues existent. Certains pays exigent une
spécialisation (Pays-Bas) ; dans d’autres, elle est recommandée et des gériatres spécialistes
travaillent en maisons de retraite (Italie). Dans d’autres, des formations sont fortement
recommandées - sans être exigées (Grande-Bretagne, Irlande) - ; d’autres proposent des
« masters », sorte de super-capacité (Espagne). Beaucoup de gériatres travaillent comme
coordonnateur sur plusieurs maisons de retraite EHPAD.
Le développement du recrutement des médecins coordonnateurs démarre plus lentement que
prévu ; il concernera progressivement des milliers d’emplois. Ces métiers de gériatres
d’EHPAD sont définis par une activité et une discipline. Il est souhaitable que soit exigée
progressivement la Capacité (accessible aux généralistes pour tous les coordonnateurs).
Des médecins libéraux se déclarent « gériatres ». Certains sont des Capacitaires exerçant Ã
temps partiel à l’hôpital ou en EHPAD. Leur tarification dépend de leur diplôme médical : est-il
de généraliste (Capacitaire) ou de spécialiste (avec DESC ou Capacité comme qualification
gériatrique) ? D’autres ne disposent que de l’ancien Diplôme Universitaire de Gérontologie
(DU), diplôme non qualifiant, qu’ils ont intérêt à transformer en Capacité. Certains n’ont
aucune qualification gériatrique et n’ont aucun droit au titre de « gériatre ». Il serait
indispensable que l’Ordre des Médecins définisse la dénomination de « gériatre » pour
protéger malades, généralistes et gériatres.
La plupart des pays européens ayant développé une spécialité de gériatrie, il est certain que la
spécialité d’exercice exclusif apparaîtra tôt ou tard en milieu libéral. Elle fonctionnera moins
comme la Pédiatrie que comme les autres spécialités, avec des patients adressés par le
généraliste pour avis pour projet de soins, ce généraliste assurant le suivi du patient.
La franche coopération qui s’est établie en bien des lieux, entre gériatre hospitalier et médecin
libéral, plus difficilement entre médecin coordonnateur et médecin libéral intervenant en
institution, devrait être obtenue aussi en ville : les besoins du malade gériatrique exigent des
connaissances spécifiques, une expérience spécifique, des diplômes spécifiques. Nul ne sait
tout faire, ni ne peut tout faire.
Le besoin crée la fonction et il y aura aussi des gériatres libéraux, mais seulement dans la
mesure où ils rendront service aux généralistes et à leurs malades.
Rappelons que tout métier médical exige d’être défini par une qualification. En France il y a en
a deux :
- La Capacité de Gérontologie donne une compétence aux médecins généralistes et aux
spécialistes ancien régime.
- Le Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires de Gériatrie donne une compétence aux
spécialistes de diverses disciplines pour exercer la gériatrie. À partir de 2004, le DESC devient
qualifiant.
Tous les pays européens (sauf Portugal) disposent d’un statut de spécialiste en gériatrie sous
des formes diverses (cf. chapitre 6). Un article du professeur Robert Moulias de Paris